Praxis für Orthopädie und Sportmedizin Dr. Gross Saarlouis

Wenn es der Schulter zu eng wird...

Der Begriff des „Impingement“ ist dem Angloamerikanischen entlehnt und bedeutet soviel wie „ Einklemmung“. Gemeint ist in aller Regel eine Einklemmung zwischen der Kugel des Oberarmkopfes und dem Schulterdach. Hier befinden sich Sehnen und Schleimbeutel.

Mehrere Ursachen können zu einer schmerzhaften Einklemmung von Sehnen uns Schleimbeutel führen. Grob zu unterteilen lassen sich die Auslöser zum einen in Störungen des muskulären Gleichgewichts der Schulter, dem sogenannten „non-outlet-Impingement“ und Störungen der Formgebung, dem sogenannten „outlet-Impingement“.

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Non Outlet Impingement der Schulter 

… wenn die Muskeln nicht mehr richtig zusammenarbeiten.

Die Schulter ist ein muskulär geführtes Gelenk. Erst durch das richtige Zusammenarbeiten der einzelnen Muskeln wird der Oberarmkopf in seiner korrekten Position zur Pfanne gehalten. Federführend für die Positionierung des Oberarmkopfes sind die Muskeln der Rotatorenmanschette. Diese umschließt den Oberarmkopf und sorgt je nach Stellung des Arms dafür, dass die Schulter nicht luxiert (auskugelt) oder Sehnen und Schleimbeutel gequetscht werden.

Kommt es zu einem Ungleichgewicht der einzelnen Muskeln verliert der Oberarmkopf seine Zentrierung in der Pfanne. Häufig führt dies zu einem „nach oben und vorne treten“ des Oberarmkopfes. Folge ist die schmerzhafte Einklemmung von Sehnen und Schleimbeutel am Schulterdach, dem Acromion, und Processus coracoideus. Da es in dieser Situation zur Einklemmung ohne eine Veränderung oder Störung der Schulterform kommt spricht der Fachmann auch vom „non-outlet-impingement“, also einer Einklemmung ohne Einengung des Sehnenverlaufs.

Outlet Impingement der Schulter

 … wenn Knochen auf die Sehnen drücken.

Im Gegensatz hierzu kommt es beim sogenannten Outlet-Impingement zu einer echten Einengung des Sehnenverlaufs.
Eine Ursache kann eine angeborene oder erworbene Verkrümmung des Schulterdaches sein. Es werden drei unterschiedliche Formen des Schulterdaches unterschieden:

• Bigliani Typ 1: Das Schulterdach steigt schräg nach oben an. Diese ideale Form gibt Oberarmkopf und Sehnen viel Platz.
• Bigliani Typ 2: Das Schulterdach weist eine leichte Bogenform auf. Hier werden die darunterliegenden Strukturen leicht eingeengt.
• Bigliani Typ 3: Das Schulterdach ist „hakenförmig“ verändert . Am vorderen Schulterdach befindet sich ein Knochensporn der die darunter liegenden Sehnen und Schleimbeutel stark drückt und reizt.

	Röntgenbild Typ 2 Acromion nach Bigliani
	Röntgenbild Typ 3 Acromion nach Bigliani, schön zu erkennen die Hakenform mit dem großen Knochensporn.

Diagnostik beim Impingementsyndrom 

Vor jeder Therapie steht natürlich die genaue Diagnosestellung. So unterschiedlich wie die Ursache für das Impingementsyndrom, so unterschiedlich ist auch die Therapie. Erst wenn die genaue Ursache für die schmerzhafte Einklemmung gefunden ist, kann gezielt auf das Problem eingegangen werden. 

Um die genaue Ursache zu finden stehen neben der Anamnese und einer guten klinischen Untersuchung uns weiter technische Diagnostikgeräte zu Verfügung. Neben speziellen Röntgenaufnahmen zur Beurteilung der Schulter und der Form des Schulterdaches ist die Ulltraschalldiagnostik für uns in der Diagnosefindung nichtmehr wegzudenken.

Durch den Einsatz eines hochauflösenden 14 MHz 3D-Ultraschalls können wir Sehnenrisse, Schleimbeutelentzündungen, Kalkablagerungen und Flüssigkeitsansammlungen in der Schulter gut erkennen.
Im Gegensatz zur Kernspintomographie sind wir in der Lage die Schulter auch dynamisch zu untersuchen, d.h. die Funktion derSchulter und Sehnen in der Bewegung.  Sollte das Ergebnis der Ultraschalluntersuchung nicht zur vollständigen Diagnosefindung geführt haben, kann als ergänzende Maßnahme eine Kernspintomographie notwendig werden.
Wichtig zu wissen ist, dass nur in seltenen Fällen die Kernspintomographie ein Impingementsyndrom beweisen kann. Meist wird die Untersuchung durhgeführt um andere Erkrankungen wie Sehnenrisse auszuschließen.
Die Kernspintomographie Abbildung auf der rechten Seite zeigt eine Knochenreaktion (Reizung mit Flüssigkeistvermehrung) im Ansatzbereich der Supraspinatussehne als Zeichen eines schweren chronischen Impingementsyndroms. Die Flüssigkeitsvermehrung (Ödem) wird im Bild weiß dargestellt.

Um muskuläre Ungleichgewichte besser erkennen zu können, besteht die Möglichkeit über ein Oberflächen EMG die Muskelspannungen zu messen. So können muskuläre Ungleichgewichte nachgewiesen und objektiviert werden.

Die Therapie 

Bei sehr schmerzhaften Zuständen steht zunächst immer die Schmerzreduktion im Vordergrund der Therapie. Durch Medikamente und Infiltrationen in den Schleimbeutel wird versucht die Entzündung zu stoppen. Nachfolgend kann durch ein gezieltes Übungsprogramm die gestörten Muskelgruppen angegangen werden.

Sinnvolle Übungen finden Sie auch in unserer Broschüre. Die Broschüre  können Sie kostenfrei von unserem Webportal herunterladen.

Ggf. wird die Effektivität der Behandlung im Oberflächen EMG kontrolliert.  Mit dieser sogenannten Biofeedback Therapie kann der Patient gleich sehen ob er die Übungen richtig ausführt und ob die Muskeln angesprochen werden die zur Lösung des Problems beitragen.

Sollten erhebliche Deformitäten der Schulterform vorliegen oder bereits ein sehr chronifiziert entzündeter Schleimbeutel vorliegen, ist die konservative Therapie nicht in der Lage die Beschwerden ausreichend zu lindern. Soltten trotz korrekt durchgeführter konservativer Therapie über 4-6 Monate die Beschwerden nicht im erträglichen Bereich sein, bleibt oft als einzige Therapie die Rekonstruktion der normalen Schulterform mit gleichzeitiger Schleimbeutelentfernung.

Neben einem Typ 3 Acromion (Schulterdach) auch Schulter-Dach-Sporn genannt sind Narbenbildungen im chronisch entzündeten Schleimbeutel meist für den Mißerfolg der konservativen Therapie verantwortlich. Durch einen minimalinvasiven Eingriff, eine sogenannte Schulter Arthroskopie kann der Sporn abgetragen und der chronisch entzündete Schleimbeutel entfernt werden. In unserer Praxis wird diese Operation in 90% der Fälle ambulant durchgeführt. Unmittelbar nach der Operation kann der Arm bereits wieder bewegt werden. Belastende Tätigkeiten sollten jedoch für einige Wochen unterbleiben. Unsere Erfahrung zeigt, dass die meisten Patienten bereits kurz nach dem Eingriff, meist schon am nächsten Tag, deutlich weniger Besschwerden haben.